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关于规范职工长期护理保险经办工作的通知

作者: 发表时间:2017/08/21 17:53:37

职工长期护理保险试点实施意见

 

为积极应对人口老龄化, 探索建立“医养康护”相结合的新型医保服务模式,不断完善医疗保障体系,进一步提高参保职工的医疗保障水平,根据山东省人民政府办公厅《关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》(鲁政办字〔2014〕85号),结合我市实际,制定本实施意见。

    一、指导思想和基本原则

    (一)指导思想。以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导,广泛借鉴国内外经验,以解决失去生活自理能力的参保职工护理问题为重点,以基层医疗机构和老年护理机构为依托,多渠道筹集资金,探索建立社会化的职工长期护理保险制度,切实减轻参保患者家庭的事务性负担和经济负担,促进社会和谐安定。

(二)基本原则。坚持以人为本,着力解决因年老、疾病、伤残失去生活自理能力职工的护理问题,有效提高参保职工的生活质量和人文关怀水平;坚持筹资渠道多元化,通过政府、社会、个人等多方筹集职工长期护理保险资金,逐步完善筹资机制;坚持以收定支、收支平衡、略有结余,保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应,合理确定保障项目和支付标准;坚持与职工基本医疗保险相衔接,市级统筹、分级管理、分级经办。

二、覆盖范围、基金筹集标准及管理方式、

(一)覆盖范围

凡参加我市职工基本医疗保险的人员,均应参加职工长期护理保险(以下简称“护理保险”)。职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,不享受护理保险的相关待遇。首次参保、中断参保后重新参保的,自享受基本医疗保险统筹支付待遇起,同时享受护理保险待遇。

    (二)基金筹集

护理保险基金主要通过职工医保统筹基金、财政补助、福彩公益金和个人账户划拨等渠道解决。

1.职工医保统筹基金划转标准与方式。按缴费基数的0.2%从职工医保统筹基金中划转,列入护理保险基金。

2.个人账户划转标准与方式。调整个人账户记入比例,将个人账户记入比例调低0.1个百分点,调出的资金划入护理保险基金。试点期间,暂不调整个人账户记入比例,按照个人帐户记入比例0.1个百分点计算出筹资额,从医保统筹基金中列支,以后根据基金运行情况适时调整。

3.福彩公益金划拨标准与方式。2015年,由市民政部门从福彩公益金中划拨500万元。以后的具体补助数额,由市民政部门会同市财政部门、人力资源社会保障部门根据基金运行情况和各方面承受能力适时调整。

(三)基金管理模式

护理保险基金实行市级统筹、统一管理,单独核算、专款专用,接受审计和社会监督。护理保险基金出现超支时,由职工医保基金予以弥补。职工医保基金无法实现收支平衡时,由市人力资源社会保障部门会同市财政、民政部门按程序报市政府,研究确定财政分担办法。

    三、待遇条件

参保人员符合下列条件,可按规定在职工长期护理保险定点服务机构(以下简称“定点护理机构”)接受长期医疗护理、医疗专护或居家接受相关服务机构的医疗护理照料,按规定享受相应的护理支付待遇。

    (一)机构护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要临床医疗护理的参保职工可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。

(二)居家护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保职工可以申请居家接受医疗护理照料。

(三)医疗专护。符合以下情况的参保职工可以申请在医院接受医疗专护。

1.因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

3.因各种原因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的;

4.患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的;

5.其他术后仍需长期住院维持治疗的;

6.其他符合享受医疗专护的。

参保人员享受护理保险待遇的具体标准由市人力资源社会保障部门制定。社会保险经办机构依据标准对享受护理保险待遇人员资格进行审核,并制定相关工作流程,会同定点护理机构对享受护理保险待遇人员的资格定期组织复核。

    四、待遇标准

(一) 支付范围

接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费,纳入护理保险支付范围。鼓励定点护理机构优先使用国家基本药物。

参保人员在享受护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊特殊慢性病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。

    (二)支付比例

接受机构护理或居家护理的参保人员,发生的医疗护理费用由护理保险基金支付96%;在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,发生的医疗护理费用由护理保险基金分别支付94%、92%、90%;其余费用由个人承担。

医疗护理费用的支付比例由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

    五、结算办法

(一)结算标准

社会保险经办机构与定点护理机构之间实行床日包干的结算办法。接受机构护理和居家护理的参保人员,每床日总费用定额包干费(含统筹范围内个人负担部分,下同)为50元;在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,每床日总费用定额包干费分别为120元、170元、200元。

上述标准为社会保险经办机构与定点护理机构结算的包干标准,定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理服务,不得将费用标准包干到每个患者。

医疗护理费用的定额包干标准,由市人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。

    (二)结算流程

参保人员到定点护理机构接受机构护理、医疗专护或居家护理,应凭本人身份证和社保卡办理联网手续,医疗护理终结后,按本办法规定的标准,参保人员与定点护理机构只结算应由个人自负部分,定点护理机构垫支的属于护理保险基金支付的医疗护理费用,每月与指定的社会保险经办机构结算。

    (三)预留保证金制度

社会保险经办机构与定点护理机构结算实行预留保证金制度。社会保险经办机构应严格按规定审核医疗护理费用,不符合护理保险支付规定的不予支付;符合支付规定的先支付90%,其余10%作为保证金,年底根据对定点护理机构执行护理保险政策规定及服务质量考核情况,分别予以处理。

    六、定点护理机构管理

(一)定点护理机构资格准入

具有医疗保险定点资格的医疗机构,经卫生、民政、残联等部门批准成立的医疗服务机构、具备相应医疗资质的老年护理机构,或与定点医疗机构签订合作服务协议的养老服务机构、残疾人托养机构,均可申请为定点护理机构。其中,定点医院可设置医疗专护病房,定点社区医疗机构可为参保人员提供居家医疗护理。

市人力资源社会保障部门参照基本医疗保险定点管理办法,制定定点护理机构人员、设备、规模的基本条件和标准,经审核确认后颁发相关资格证书及标牌。

    (二)定点护理服务协议

社会保险经办机构要通过与定点护理机构订立服务协议,明确双方权利义务,并加强对护理服务过程的监督,促进定点护理机构规范服务行为,保证服务质量。定点护理机构要按照协议约定提供医疗护理服务,规范各项服务内容,尤其要尊重参保患者的生命尊严,突出对参保患者的人文关怀,为参保患者提供适宜、安宁的长期医疗护理服务。

    (三)定点护理机构违规处理

定点护理机构违反服务协议有关规定的,按协议有关规定处理;违规情节严重的,由人力资源社会保障部门依据有关规定取消其定点资格;涉嫌犯罪的,移交司法机关依法追究其刑事责任。

    七、组织实施

各有关部门要通力配合,密切协作,努力提高基金使用效益和工作效能,扎实推进试点工作,务求取得实效。市人力资源社会保障部门作为职工长期护理保险工作的主管部门,要发挥统筹协调作用,会同有关部门确定、调整长期护理保险资金的筹集标准,制定管理规范和基本流程,指导社会保险经办机构做好资金筹集、支付等日常经办服务工作。财政部门要及时将财政补助资金和福彩公益金划入长期护理保险基金财政专户,按照多元化筹资模式,根据自身财力状况,将职工长期护理保险财政补助资金纳入年度预算;对职工长期护理保险资金管理中的会计科目设置作出相应调整,加强对资金筹集、管理和使用的监督。民政部门要配合人力资源社会保障部门做好职工长期护理保险与养老服务的衔接。卫生部门要加强对医疗机构的管理,规范医疗服务行为,督促医疗机构不断提高护理服务质量。

本意见自2015年1月1日起执行,有效期至2017年12月31日。


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